Adhérer ou s’affilier

✅ Qui doit s’adresser à notre Service ?

⛔ Qui ne dépend pas de nous et doit s’adresser à un autre interlocuteur ?

AVANT DE FORMULER VOTRE DEMANDE, il est indispensable de consulter les réponses en fonction de votre situation (type de demandeur, situation géographique, secteur d’activité, …) : RÉPONSES ICI EN LIEN

Si vous dépendez bien de nous, prenez à la suite connaissance des éléments relatifs à nos « conditions associatives » : TRANSPARENCE SUR NOS CONDITIONS ASSOCIATIVES

BON A SAVOIR :

Les employeurs doivent organiser le suivi prévention-santé-travail de leurs salariés, et cela, dès l’embauche. En d’autres termes, n’attendez pas d’avoir besoin d’une visite de reprise pour l’un de vos salariés pour adhérer.

Bien au-delà de cette obligation qui est posée par les textes, nous avons personnellement à cœur de vous accompagner utilement pour que la PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS soit abordée au sein de votre établissement comme un RÉEL FACTEUR DE PERFORMANCE GLOBALE.

Ci-contre une courte vidéo sur ce thème de la « Culture de prévention »

Depuis 2022, les indépendants peuvent, s’ils le souhaitent, bénéficier de notre offre de services spécifique.

ATTENTION : malgré les indications figurant à ce sujet sur net-entreprises.fr, nous concernant, la DPAE ne suffit pas car nous n’en sommes pas rendus destinataires : vous devez donc ADHÉRER EN DIRECT auprès de nous ! Et lorsque vous êtes déjà adhérent, vous devez bien déclarer vos nouveaux salariés en temps réel via votre Espace privatif en ligne. A défaut, nous ne sommes pas mis en mesure de prendre en charge vos salariés.

FORMALISEZ DÈS MAINTENANT VOTRE SOLLICITATION :

Sélectionnez ci-dessous votre situation et complétez le formulaire en rapport. Nous étudierons à la suite votre demande dans les meilleurs délais.

Remarque importante : pour des raisons de traçabilité de nos actions, nous ne traitons pas les sollicitations exprimées par un autre moyen que ces formulaires en ligne. Ceci étant, si vous avez une question ou besoin d’un renseignement spécifique, vous pouvez téléphoner au 02 32 28 61 54 ou au 02 32 28 61 55.

Je suis...

UNE ENTREPRISE DE L'EUREUNE ENTREPRISE HORS DÉPARTEMENT DE L'EUREUN PARTICULIER-EMPLOYEUR DE L'EUREUN INDÉPENDANT

Raison sociale de l'établissement employeur juridiquement installé sur le département de l'Eure *

Enseigne commerciale (si différente)

SIRET (Cf. = 14 chiffres) *

Adresse précise (N° + Voie + Complément) *

Code postal *

Ville *

Code APE ou NAF *

Activité principale *

Attention : si votre code correspond à une activité du BTP et que vous adhérez à ce titre auprès de la caisse des congés du BTP, vous ne dépendez pas de nous mais du Service spécialisé ci-après en lien : Santé BTP Normandie

Nombre de salariés à nous déclarer (N.B. : tout salarié présent à votre effectif est à déclarer ; n'oubliez donc pas vos salariés en arrêt) *

Certains des salariés à nous déclarer exercent-ils leur activité de manière pérenne au sein des locaux d'une autre structure sur le département de l'Eure ?

Précisez SVP la structure concernée *

Certains des salariés à nous déclarer exercent-ils leur activité de manière pérenne en dehors du département de l'Eure ?

Veuillez apporter SVP toute précision utile à cet égard *

Nom du Responsable juridique de l’établissement *

Son prénom *

Son email *

Son téléphone *

La personne en charge de cette sollicitation d'adhésion est-elle différente du Responsable juridique dont les coordonnées sont déjà renseignées ci-dessus ?

Son nom *

Son Prénom *

Sa fonction *

Son email *

Son téléphone *

Etes-vous déjà adhérent de notre Association pour un autre établissement ou l'avez-vous été par le passé ?

Précisez la référence-adhérent (n°) en rapport *

Etiez-vous précédemment adhérent auprès d'un AUTRE Service de prévention & de santé au travail ?

Précisez les coordonnées de ce précédent Service et le nom de votre Médecin du travail de l'époque *

Questions à nous poser ou précisions qui pourraient nous être utiles ?
IMPORTANT par exemple : besoin d'une "visite de reprise" >> Indiquez alors les dates de début et de fin de l'arrêt en question

Raison sociale de l'établissement employeur NON installé sur l'Eure mais qui y détache un ou plusieurs salariés *

Enseigne commerciale (si différente)

SIRET (Cf. = 14 chiffres) *

Adresse précise (N° + Voie + Complément) *

Code postal *

Ville *

Code APE ou NAF *

Activité principale *

Nombre de salariés à nous déclarer qui exercent leur activité professionnelle de manière pérenne sur le département de l'Eure *
N.B. : le critère de domiciliation personnelle sur le département de l'Eure n'est pas suffisant à lui seul

Certains des salariés à nous déclarer exercent-ils leur activité au sein des locaux d'un ou plusieurs de vos clients ?

Précisez SVP la situation en question (client[s] concerné[s], ...) *

Nom du Responsable juridique de l’établissement *

Son prénom *

Son email *

Son téléphone *

La personne en charge de cette sollicitation d'adhésion est-elle différente du Responsable juridique dont les coordonnées sont déjà renseignées ci-dessus ?

Son nom *

Son Prénom *

Sa fonction *

Son email *

Son téléphone *

Etes-vous déjà adhérent de notre Association ou l'avez-vous été par le passé ?

Précisez la référence-adhérent (n°) en rapport *

Précisez les coordonnées de votre Service de prévention et de santé au travail principal ainsi que le nom de votre Médecin du travail *

Questions à nous poser ou précisions qui pourraient nous être utiles ?

Nom du particulier-employeur domicilié sur le département de l'Eure *

Prénom *

Adresse précise (N° + Voie + Complément) du "particulier-employeur" *

Code postal *

Ville *

Votre email *

Votre téléphone *

Date d'embauche de votre salarié(e) *
(Si plusieurs salarié(e)s, le préciser s.v.p. en commentaire plus bas dans ce formulaire)

Avez-vous déjà été adhérent de notre Association ?

Précisez sous quelle référence (n°)

Personne à contacter dans le cadre de l'étude de cette sollicitation, si ce n'est pas le particulier-employeur lui-même
(membre de la famille, tuteur/curateur, ...)

Son nom

Son prénom

Son statut (parent, tuteur, ...)

Son email

Son téléphone

Questions à nous poser ou précisions qui pourraient nous être utiles ?

N.B. : indispensable si vous nous sollicitez pour un autre motif que l'embauche récente de votre salarié(e) >> précisez bien notamment s'il s'agit d'un besoin de "visite de reprise" et indiquez alors les dates de début et de fin de l'arrêt de travail en question

Votre nom *

Votre prénom *

Votre date de naissance *

Votre email *

Votre téléphone *

Dénomination autre de votre entreprise le cas échéant

Adresse précise (N° + Voie + Complément) *

Code postal *

Ville *

SIRET (Cf. = 14 chiffres) *

Code APE ou NAF *

Activité principale *

Quel est votre secteur géographique d'intervention ? *

Intervenez-vous chez des clients régulièrement et si oui lesquels ? *

Exercez-vous votre activité au sein des locaux d'une autre structure ?

Précisez SVP les coordonnées précises de cette structure *

Avez-vous été déclaré auprès de nous par le passé avec le statut de salarié ?

Précisez SVP qui était votre employeur et son adresse

Qu'est ce qui motive votre souhait d'affiliation auprès de nous ?
Avez-vous des questions à nous poser ou des précisions à apporter qui pourraient nous être utiles ?

En soumettant le formulaire, je reconnais avoir pris connaissance des informations RGPD mentionnées ci-dessous.

Informations RGPD

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°2016/679, nous vous informons que les informations fournies dans ce formulaire sont utilisées par AMI Santé au Travail à des fins de gestion de votre sollicitation d’adhésion ou d'affiliation. Vous avez la possibilité d’exercer à tout moment vos droits d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de portabilité et de limitation en envoyant un e.mail à l’adresse suivante : dpo@ami-sante.fr