Adhérer ou s’affilier

Qui doit ou peut s’adresser à notre Service pour adhérer ou s’affilier ?
Plus de renseignements ici sur les conditions associatives

BON A SAVOIR :

Les employeurs doivent organiser le suivi prévention-santé-travail de leurs salariés, et cela, dès l’embauche. En d’autres termes, n’attendez pas d’avoir besoin d’une visite de reprise pour l’un de vos salariés pour adhérer.

Bien au-delà de cette obligation qui est posée par les textes, nous avons personnellement à cœur de vous accompagner utilement pour que la PRÉVENTION DES RISQUES PROFESSIONNELS soit abordée au sein de votre établissement comme un RÉEL FACTEUR DE PERFORMANCE GLOBALE.

Ci-contre une courte vidéo sur ce thème de la « Culture de prévention »

Depuis 2022, les indépendants peuvent, s’ils le souhaitent, bénéficier de notre offre de services spécifique.

ATTENTION : malgré les indications figurant à ce sujet sur net-entreprises.fr, nous concernant, la DPAE ne suffit pas car nous n’en sommes pas rendus destinataires : vous devez donc ADHÉRER EN DIRECT auprès de nous ! Et lorsque vous êtes déjà adhérent, vous devez bien déclarer vos nouveaux salariés en temps réel via votre Espace privatif en ligne. A défaut, nous ne sommes pas mis en mesure de prendre en charge vos salariés.

FORMALISEZ DÈS MAINTENANT VOTRE SOLLICITATION :

Cochez ci-dessous votre situation et complétez le formulaire de sollicitation. Nous étudierons à la suite votre demande dans les meilleurs délais.

Remarque importante : pour des raisons de traçabilité de nos actions, nous ne traitons pas les sollicitations exprimées par un autre moyen que ces formulaires en ligne. Ceci étant, si vous avez une question ou besoin d’un renseignement spécifique, vous pouvez téléphoner au 02 32 28 61 54 ou au 02 32 28 61 55.

Je suis...

une entrepriseun indépendantun particulier employeur

Raison sociale de l'établissement employeur *

Enseigne commerciale (si différente)

SIRET (Cf. = 14 chiffres) *

Adresse précise (N° + Voie + Complément) *

Code postal *

Ville *

Activité principale *

Code APE ou NAF *

Attention : si votre Code correspond à une activité du BTP et que vous adhérez à ce titre auprès de la caisse des congés du BTP, vous ne dépendez pas de nous mais du Service spécialisé : Santé BTP Normandie

Certains de vos salariés exercent-ils en fait leur activité au sein des locaux d'une autre structure (= mise à disposition pérenne) ?

Précisez SVP la structure *

Certains de vos salariés exercent-ils en fait leur activité, de manière pérenne, en dehors du 27 ?

Merci de préciser *

Nom du Responsable juridique de l’établissement *

Son prénom *

Son mail *

Son téléphone *

Nombre de salariés à déclarer *

Etes-vous déjà adhérent de notre Association pour un autre établissement ou l'avez-vous été par le passé ?

Précisez la référence-adhérent (n°) en rapport *

Etiez-vous précédemment adhérent auprès d'un AUTRE Service de prévention & de santé au travail ?

Précisez les coordonnées de ce précédent Service et le nom de votre Médecin du travail de l'époque *

Précisions dont vous souhaitez nous faire part ?
IMPORTANT par exemple : besoin d'une "visite de reprise" >> Indiquez alors les dates de début et de fin de l'arrêt en question

Nom de la personne en charge de cette sollicitation d'adhésion *
Attention : il ne s'agit pas ici de renseigner les coordonnées d'un(e) salarié(e) à suivre

Son Prénom *

Sa fonction *

Son email

Son téléphone *

Dénomination de votre entreprise *

Adresse précise (N° + Voie + Complément) *

Code postal *

Ville *

SIRET (Cf. = 14 chiffres) *

Activité principale *

Code APE ou NAF *

Quel est votre secteur géographique d'intervention ? *

Intervenez-vous chez des clients régulièrement et si oui lesquels ? *

Exercez-vous votre activité au sein des locaux d'une autre structure ?

Précisez SVP les coordonnées précises de cette structure *

Votre nom *

Votre prénom *

Date de naissance *

Email *

Téléphone *

Avez-vous été déclaré auprès de nous par le passé avec le statut de salarié ?

Précisez SVP qui était votre employeur et son adresse

Qu'est ce qui motive votre souhait d'affiliation auprès de nous ? Avez-vous des précisions autres à nous communiquer ?

Nom

Prénom

Adresse précise (N° + Voie + Complément) du "particulier employeur" *

Code postal *

Ville *

Votre email *

Votre téléphone *

Date d'embauche de votre salarié(e)
(Si plusieurs salarié(e)s, le préciser s.v.p. en commentaire plus bas dans ce formulaire) *

Avez-vous déjà été adhérent ?

Précisez sous quelle référence (n°)

Des précisions à nous communiquer ?

N.B. : indispensable si vous nous sollicitez pour un autre motif que l'embauche récente de votre salarié(e) >> précisez bien notamment s'il s'agit d'un besoin de "visite de reprise" et indiquez alors les dates de début et de fin de l'arrêt de travail en question

Nom de la personne éventuellement à contacter dans le cadre de l'étude de cette sollicitation, si ce n'est pas directement le particulier employeur
Attention : il ne s'agit pas ici de renseigner les coordonnées de votre salarié(e) à suivre

Son prénom

Son email

Son téléphone

En soumettant le formulaire, je reconnais avoir pris connaissance des informations RGPD mentionnées ci-dessous.

Informations RGPD

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données n°2016/679, nous vous informons que les informations fournies dans ce formulaire sont utilisées par AMI Santé au Travail à des fins de gestion de votre sollicitation d’adhésion ou d'affiliation. Vous avez la possibilité d’exercer à tout moment vos droits d’accès, de rectification, d’opposition, d’effacement, de portabilité et de limitation en envoyant un e.mail à l’adresse suivante : dpo@ami-sante.fr

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